Alívio Exalatório

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma condição crônica que afeta pelo menos 24% dos homens de meia-idade e 9% das mulheres. O CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) é considerado o tratamento padrão ouro para a AOS moderada a grave. Entretanto, pacientes com AOS tratados com terapia pressórica frequentemente descrevem dificuldade para expirar contra o fluxo de ar gerado pelo equipamento.

Como a pressão positiva (PAP) não é realmente necessária para controlar a AOS durante o sono na fase inicial da expiração, a capacidade de diminuir a pressão no início da expiração foi adicionada a muitos aparelhos de CPAP para tornar o seu uso mais confortável, e sem comprometer o efeito terapêutico segundo os desenvolvedores desta tecnologia (trabalhos mostraram que o momento crítico de colabamento da via aérea superior durante o sono seria na transição expiração-inspiração) (Killick, 2020).

A tecnologia de alívio exalatório foi então incorporada em muitos equipamentos de diferentes marcas, com distintas denominações como, por exemplo, alívio da pressão expiratória (EPR; ResMed, Sydney, Austrália), C-Flex, C-Flex1, A-Flex, Bi-Flex, P-Flex (Phillips Respironics, Filadélfia, EUA) e SoftPAP (Lo ̈wenstein, Bad Ems, Alemanha), com alguns desses recursos disponíveis também em equipamentos de pressão automática e binível. 

O alívio exalatório consiste em um alívio pressórico no momento inicial da expiração, retornando aos valores terapêutico aproximadamente um pouco adiante do meio da fase exalatória, com o objetivo de não deixar a VAS desprotegida entre a transição da fase exalatória e a fase inspiratória do ciclo respiratório seguinte. A Figura 1 apresenta como esta tecnologia se manifesta nos diferentes tipos de delivery pressórico.

Fig. 1. Representação esquemática dos vários modos de fornecimento de pressão positiva em via aérea superior e de como se manifestaria a tecnologia de alívio exalatório C-Flex (Phillips Respironics, Filadélfia, EUA), nos modos pressóricos CPAP fixo, CPAP automático (AutoPAP) e binível (Bilevel PAP), na fase inspiratória (traço azul) e exalatória (traço vermelho). Os desvios de pressão aqui representados não estão em escala e a magnitude da mudança não é necessariamente comparável entre os tipos de PAP. Os traços de pressão indicam apenas a direção e o imediatismo da mudança de pressão. Os equipamentos automáticos também podem diminuir a pressão. Os equipamentos automáticos também tendem a alterar a pressão em resposta à resistência / bloqueio das vias aéreas superiores. Modificado de Killick, 2020.

Um estudo inicial (não randomizado) levantou esperanças de que o alívio exalatório pudesse ser uma modificação eficaz, relatando 1,7 h / noite de maior adesão à terapia pressórica para aqueles pacientes que utilizaram equipamentos com a tecnologia C-Flex. Entretanto, a revisão Cochrane encontrou 9 ensaios randomizados (n= 609 participantes), com duração de 2 a 24 semanas, comparando pressão fixa CPAP com e sem o alívio exalatório, e verificou que a tecnologia forneceu um aumento modesto de apenas 0,14 h a mais de uso por noite (Tabela 1).

A incorporação do alívio exalatório nos equipamentos pressóricos resultou em pouca diferença no IAH residual ou nos níveis de pressão de tratamento, e pouca diferença nos sintomas dos pacientes ou na qualidade de vida. Adicionalmente, existem questionamentos se o alívio expiratório não diminuiria a pressão média, tornando o tratamento sub-terapêutico e questionamentos com relação ao momento em que o alívio exalatório realmente ocorre dentro do ciclo respiratório (se eventualmente o alívio exalatório poderia em alguns pacientes, por características específicas do padrão respiratório, não recuperar o patamar terapêutico no momento correto deixando a VAS desprotegida na transição expiração-inspiração).

Concluindo, embora o conceito do alívio exalatório pareça plausível, não existem evidências que o uso desta tecnologia melhora significativamente a adesão à PAP. O alívio exalatório não é recomendado inicialmente no processo de adaptação à terapia com pressão positiva nos guidelines europeus (embora o seu uso possa ser interessante para aqueles pacientes que estão iniciando a terapia e apresentam muito desconforto com a pressão inicial). Porém, aparentemente não existe um impacto negativo nos resultados terapêuticos com o uso do alívio exalatório, portanto os pacientes não devem se preocupar se sua máquina de CPAP ou binível oferece ou não suporte para o recurso.

Fonte: Killick R, Marshall NS. The Impact of Device Modifications and Pressure Delivery on Adherence. Sleep Med Clin. 2021 Mar;16(1):75-84. doi: 10.1016/j.jsmc.2020.10.008. Epub 2020 Dec 7. PMID: 33485533.